Приложение к Приказу от 30.12.2009 г № 388А Административный регламент


Регистрационный номер: ____________________________________
                        (заполняется лицензирующим органом)
                                                  В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                            КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2. Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3. Фирменное наименование
4. Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5. Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ______________ N _________________________
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции __________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия _______________ N ______________
6. Контактный телефон, факс
7. Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ___________________________________________________________________,
       (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
                                   предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю
                                        Руководитель организации-заявителя,
                          индивидуальный предприниматель __________________
                                                          ФИО, подпись
                                                                  М.П.
"__" ________ 200_ г.