Приложение к Приказу от 30.12.2009 г № 388А Административный регламент

                                                  В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                            КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
                                              Полное наименование заявителя
                              ЗАЯВЛЕНИЕ
о  выдаче   дубликата документа/копии документа,  подтверждающего   наличие
лицензии  на осуществление (<*> фармацевтической деятельности,  медицинской
деятельности, деятельности,  связанной с оборотом  наркотических средств  и
психотропных веществ,   внесенных в список II,  деятельности,  связанной  с
оборотом психотропных веществ, внесенных в список III)
--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основной идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать  дубликат документа,  подтверждающего  наличие лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Подпись заявителя, М.П.