Приложение к Приказу от 30.12.2009 г № 388А Административный регламент
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" __ <*> разработка __ <*> хранение __ <*> __ <*> распределение __ <*> производство __ <*> перевозка __ <*> __ <*> приобретение __ <*> изготовление __ <*> отпуск __ <*> __ <*> использование __ <*> переработка __ <*> реализация __ <*> __ <*> уничтожение регистрационный N ______________________________________________, выданного ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ______________ по _____________________ в связи с: __________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования __________ <*> изменением наименования юридического лица __________ <*> изменением места нахождения юридического лица __________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом __________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния Заявитель
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | 1. Адрес: ___________________ Основание использования: _____________________________ 2. Вид обособленного объекта: _____________________________ | 1. Адрес: ___________________ Основание использования: _____________________________ Основание изменения: _____________________________ 2. Вид обособленного объекта: _____________________________ _____________________________ |
6. | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Государственный регистрационный номер | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан _______________________ _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ________________ | Выдан _______________________ _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ______________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ___________ _____________________________ Адрес налоговой инспекции _____________________________ _____________________________ | Код подразделения ___________ _____________________________ Адрес налоговой инспекции _____________________________ _____________________________ |
11. | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан _______________________ ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________________________ | Выдан _______________________ _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________________________ |
12. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц | Выдан ____________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________________ Бланк: серия ____________________ N ______________________ | |
13. | Контактный телефон, факс | ||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в
список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г.
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии
к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________________
ФИО, подпись
М.П.