Приложение к Приказу от 30.12.2009 г № 388А Административный регламент

Регистрационный номер: __________________________________ от _______
                      (заполняется лицензирующим органом)
                                                  В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                            КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                           (для юридического лица)
О   предоставлении   лицензии   на  деятельность,   связанную   с  оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список ________ в
соответствии  с  Федеральным законом  от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
______ <*> На обособленное подразделение, лицензия N _____, предоставленная
____________________________________ срок действия с _______ по _________
(наименование лицензирующего органа)
Осуществляемой в части:

Разработки	Хранения	Распределения
Производства	Перевозок	Приобретения
Изготовления	Отпуска	Использования
Переработки	Реализации	Уничтожения

Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование <*> (если имеется)
3.	Фирменное наименование <*>
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 2.
		3.
7.	Государственный Регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____ N _____
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____ N _____

11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	________________________________ Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции ________________________________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
               Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании _________________________________________, просит
                            (документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических и
психотропных веществ, внесенных в список II на обособленное подразделение.
"__" ________ 200_ г.                           Руководитель
                                                организации-заявителя
                                        _____________________________
                                        Ф.И.О., подпись                М.П.