Приложение к Приказу от 30.12.2009 г № 388А Административный регламент
Регистрационный номер: ____________________________ от _________ (заполняется лицензирующим органом) В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность регистрационный N __________, выданного ___________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ____________ по ______________ в связи с: ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя ___ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес: _________________ Основание использования _________________ _________________ Вид обособленного объекта _________________ | 1. Адрес: ___________________ Основание использования: ___________________ Основание изменения: ___________________ Вид обособленного объекта ___________________ |
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _________________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ____________ N _________________ | Выдан ___________________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ____________ N ___________________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________ | Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ ___________________ |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _________________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______________ N _________________ | Выдан ___________________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ________________ N ___________________ |
12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _____________________________________ _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия _______________ N _______________________ | |
13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя действующего на основании _________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, подпись МП.