Приложение к Приказу от 30.12.2009 г № 388А Административный регламент
Регистрационный номер: __________________________________ от ______ (заполняется лицензирующим органом) В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, предоставленной __________________________________ срок действия с ________ (наименование лицензирующего органа) по ________
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте |
_________ <*> Аптека | ____________ <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств; ____________ <*> розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств | ||
_________ <*> Аптечный пункт | ____________ <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств ____________ <*> розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств | ||
_________ <*> Аптека ЛПУ | ____________ <*> с правом изготовления лекарственных средств ____________ <*> без права изготовления лекарственных средств, | ||
_________ <*> Аптечный киоск _________ <*> Аптечный магазин _________ <*> Аптечный склад | ___________ розничная торговля лекарственными средствами ___________ <*> оптовая торговля лекарственными средствами | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________ N ____ | |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _______________ Адрес налоговой инспекции _______ _________________________________ | |
11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________ N ____ | |
12. | Контактный телефон, факс | ||
13. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
--------------------------------
<*> Нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" ________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя ________________
ФИО, подпись
М.П.