Приложение к Приказу от 30.12.2009 г № 388А Административный регламент
_____________________________ "__" ________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
комитетом здравоохранения Курской области юридического лица
(оказания качества медицинской помощи)
N _________________
"__" ________ 20__ г. по адресу: __________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества председателя комитета здравоохранения Курской области или
заместителя председателя комитета здравоохранения Курской области,
издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя, юридический адрес,
контактный телефон)
по адресам мест осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен комитетом здравоохранения Курской области.
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или
среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившие проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются (фамилии,
имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или
наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)В ходе проверки установлено:
1.Анализируемая медицинская документация, гистологические, селекционные, биопсийные препараты.
2.Проведение экспертизы качества медицинской помощи:
2.1.Обоснованность госпитализации.
2.2.Оценка адекватной тактики и объема помощи.
3.Сведения о соответствии стандартам медицинской помощи.
4.Наличие соответствующего материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт, документацию согласно разрешенных видов работ и услуг и обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Минздравсоцразвития России.
5.Оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов, возможности гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи медицинской организацией и индивидуальным предпринимателем.
6.Сведения о профессиональной подготовке специалистов.
7.Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения.
8.Соблюдение медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
9.Документы, регламентирующие внутренний распорядок работы медицинской организации.
9.1.Наличие документов, регламентирующих организацию работы медицинской организации, индивидуального предпринимателя по внутриведомственному контролю качества медицинской помощи (приказы об организации системы внутриведомственного контроля качества медицинской помощи, о создании комиссии по внутриведомственному контролю качества медицинской помощи, положение о контроле качества медицинской помощи).
9.2.Наличие должностных инструкций персонала, положение о структурных подразделениях, ведение медицинской учетной и отчетной документации, нормативные документы, методики и инструкции для обеспечения деятельности структурных подразделений, соблюдение Типовой инструкции по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений.
10.Обеспечение контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) при осуществлении медицинской деятельности.
11.Соблюдение правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке.
12.Ведение установленной учетной и отчетной медицинской документации при осуществлении медицинской деятельности.
13.Штатное расписание, его соответствие выполняемым видам работ и услуг, наличие в штате специалистов, оказавших медицинскую помощь.
14.Лицензия на вид деятельности
___________________________________________________________________________
выдана ____________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
N _____ от "__" __________ г. Срок действия лицензии до "__" ___________ г.
15. Иные вопросы, не вошедшие в перечень (перечислить):
В ходе проведения выявлены нарушения обязательных требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены факты невыполнения предписаний комитета здравоохранения Курской
области (с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
По результатам проверки дано предписание об устранении выявленных
нарушений.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
__________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
__________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
__________________________________________________
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
"__" ________ 20__ г. __________________
(подпись)