Приложение к Приказу от 24.11.2009 г №№ 597, 333

Отчетный год 2009
Наименование организации, ОКАТО
Почтовый адрес

	Сведения о лицах	Облучение
N п/п	ФИО	Дата рождения	Пол (м, ж)	Категория	Год участия	Статус	Доза внешнего облучения, м3в
1	2	3	4	5	6	7	8

--------------------------------
<1> Категории граждан, подвергшихся радиационному воздействию: 1 - участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС; 4 - участники ликвидации последствий аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 9 - лица из подразделений особого риска (ПОР).

<2> Статус граждан, подвергшихся радиационному воздействию: 1 - прожил в Регионе весь отчетный год; 2 - убыл из Региона в отчетном году; 3 - прибыл в Регион в отчетном году; 4 - умер в отчетном году.

Руководитель организации ____________  _________
                            (Ф.И.О.)   (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы        ____________  _________  __________
                          (должность)  (Ф.И.О.)   (подпись)
                                        __________  "__" _________ 20__ год
                                          (номер      (дата составления
                                         контактного      документа)
                                         телефона)