Приложение к Приказу от 24.11.2009 г №№ 597, 333

Отчетный год 2009
Наименование организации, ОКАТО
Почтовый адрес

N п/п	ФИО	Дата рождения	Пол (м, ж)	Категория	Дата экспертного совета	Наименование организации, установившей причинную связь	Фактор	Примечание	Статус
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

--------------------------------
<1> Категории граждан, подвергшихся радиационному воздействию: 1 - участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС; 2 - граждане, проживающие (работающие), эвакуированные или переселенные (переселяемые), в том числе добровольно, с территорий, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на ЧАЭС; 3 - потомки 1 и 2 поколения граждан, которые подверглись радиационному воздействию вследствие аварии на ЧАЭС; 4 - участники ликвидации последствий аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 5 - граждане, проживающие, эвакуированные или переселенные (переселяемые), в том числе добровольно, с территорий, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 6 - потомки 1 и 2 поколения граждан, которые подверглись радиационному воздействию вследствие аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 7 - граждане, подвергшиеся воздействию радиации в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне в 1949 - 1963 гг.; 8 - потомки 1 и 2 поколения граждан, которые подверглись радиационному воздействию в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне в 1949 - 1963 гг.; 9 - лица из подразделений особого риска (ПОР); 10 - другие.

<2> Фактор установления причинной связи с воздействием радиации: 1 - заболевание, 2 - инвалидность, 3 - смерть.
<3> Примечание - может быть указана доза облучения, мЗв (при наличии официальных данных).
<4> Статус граждан, подвергшихся радиационному воздействию: 1 - прожил в Регионе весь отчетный год; 2 - убыл из Региона в отчетном году; 3 - прибыл в Регион в отчетном году; 4 - умер в отчетном году.

Руководитель организации ____________  _________
                            (Ф.И.О.)   (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы        ____________  _________  __________
                          (должность)  (Ф.И.О.)   (подпись)
                                        __________  "__" _________ 20__ год