Приложение к Приказу от 11.11.2009 г № 325 Перечень

Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике, детской больнице

Наименование учреждения
Адрес учреждения:
Фамилия _________________ Имя __________ Отчество _________________________
Дата рождения ребенка _____________________ Пол ребенка ___________________
Адрес:
Наименование субъекта _________________ Населенный пункт __________________
Улица __________________________, дом _______, кв.
_________________________
Дата обследования _________________________________________________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия
              не зарегистрирована) ______________________________
              (отоакустическая эмиссия
              зарегистрирована) _________________________________
Обследование проводил: Фамилия _____________ Имя ________ Отчество ________
Должность ____________________________________________
Обследование не прошел (указать причины) __________________________________

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с
потенциальным ототоксическим эффектом