Приложение к Решению от 28.08.2009 г № 251
В _________________________________________________________
(указывается наименование органа местного самоуправления)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
муниципального служащего <1>
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(место службы и занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения <2> о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по
по 31 декабря 20__ г. моей (моего) ______________________________________
(супруги (супруга),
___________________________________________________________________________
несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
__________________________________________________________________________,
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в
банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по
состоянию на конец отчетного периода (отчетную дату):
--------------------------------
<1> Сведения предоставляются отдельно на супругу (супруга) на каждого из несовершеннолетних детей муниципального служащего, который представляет сведения.
Раздел 1.Сведения о доходах <1>
N
п/п |
Вид дохода |
Величина дохода
(руб.) |
1 |
Доход по основному месту работы |
|
2 |
Доход от педагогической деятельности |
|
3 |
Доход от научной деятельности |
|
4 |
Доход от иной творческой деятельности |
|
5 |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных
организациях |
|
6 |
Доход от ценных бумаг и долей участия в
коммерческих организациях |
|
7 |
Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3) |
|
8 |
Итого доход за отчетный период |
|
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2.Сведения об имуществе
2.1.Недвижимое имущество
N
п/п |
Вид и наименование
имущества |
Вид
собственности |
Место нахождения
(адрес) |
Площадь
(кв. м) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
Земельные участки :
1)
2)
3) |
|
|
|
2 |
Жилые дома:
1)
2)
3) |
|
|
|
3 |
Квартиры:
1)
2)
3) |
|
|
|
4 |
Дачи:
1)
2)
3) |
|
|
|
5 |
Гаражи:
1)
2)
3) |
|
|
|
6 |
Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3) |
|
|
|
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи муниципального служащего, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2.Транспортные средства
N
п/п |
Вид и марка транспортного
средства |
Вид собственности |
Место регистрации |
1 |
2 |
3 |
4 |
1 |
Автомобили легковые:
1)
2) |
|
|
2 |
Автомобили грузовые:
1)
2) |
|
|
3 |
Автоприцепы:
1)
2) |
|
|
4 |
Мототранспортные средства:
1)
2) |
|
|
5 |
Сельскохозяйственная техника:
1)
2) |
|
|
6 |
Водный транспорт:
1)
2) |
|
|
7 |
Воздушный транспорт:
1)
2) |
|
|
8 |
Иные транспортные средства:
1)
2) |
|
|
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи муниципального служащего, который представляет сведения.
Раздел 3.Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
N
п/п |
Наименование и адрес банка
или иной кредитной
организации |
Вид и валюта
счета |
Дата
открытия
счета |
Номер
счета |
Остаток на
счете
(руб.) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4.Сведения о ценных бумагах
4.1.Акции и иное участие в коммерческих организациях
N
п/п |
Наименование и
организационноправовая форма
организации |
Место нахождения
организации
(адрес) |
Уставный
капитал
(руб.) |
Доля
участия |
Основание
участия |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2.Иные ценные бумаги
N
п/п |
Вид ценной бумаги |
Лицо,
выпустившее
ценную бумагу |
Номинальная
величина
обязательства
(руб.) |
Общее
количество |
Общая
стоимость
(руб.) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5.Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1.Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
N
п/п |
Вид имущества |
Вид и сроки
пользования |
Основание
пользования |
Место
нахождения
(адрес) |
Площадь
(кв. м) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2.Прочие обязательства <1>
N
п/п |
Содержание
обязательства |
Кредитор
(должник) |
Основание
возникновения |
Сумма
обязательства
(руб.) |
Условия
обязательства |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" ________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись муниципального служащего)
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.