Приложение к Постановлению от 05.08.2009 г № 252 Бланк

На бланке организации-заявителя

                                                  Директору департамента
                                             информационно-коммуникационных
                                                технологий и безопасности
                                               информации Курской области
                                               __________________________
                                                          (ФИО)
                                 Заявление
     на регистрацию (актуализацию, снятие с регистрации) информационной
           системы в Реестре информационных систем Курской области
1. ________________________________________________________________________
                   (полное наименование организации-заявителя)
в лице ____________________________________________________________________
                    (должность, Ф.И.О. руководителя)
просит (нужное выбрать):
1) внести в Реестр информационных систем Курской области;
2) внести  изменения  в  описание  информационной  системы (Свидетельство о
регистрации N _____) для актуализации Реестра информационных систем Курской
области;
3) исключить   из   Реестра   информационных   систем   Курской  области  с
аннулированием Свидетельства о регистрации N ____.
2. Полное наименование информационной системы _____________________________
___________________________________________________________________________
3. С Положением о реестре и паспортах информационных систем Курской области
ознакомлены.
4. Для оперативного  уведомления по вопросам  организационного  характера и
взаимодействия   в   процессе   рассмотрения   документов   и   регистрации
уполномочен:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
должность _________________________________________________________________
телефон ___________________________________________________________________
5. Реквизиты заявителя:
Наименование: _____________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Адрес интернет-сайта: http:// _____________________________________________
6. Перечень прилагаемых документов:
6.1. ______________________________________________________________________
6.2. ______________________________________________________________________
6.3. ______________________________________________________________________
7. Достоверность сведений, содержащихся в заявлении, подтверждаю.
    М.П. ______________________ ________________________
         (подпись руководителя)   (Ф.И.О. руководителя)
         "__" ________ 200_ г.