Приложение к Решению от 26.06.2009 г № 115-4-РС Правила

                                      _____________________________________
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                      _____________________________________
                                      дата рождения _______________________
                                      паспорт: серия _________ N __________
                                      выдан _______________________________
                                      дата выдачи _________________________
                                      домашний адрес ______________________
                                      ____________________________________,
                                      телефон _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  Законом  Курской  области  от  11 декабря 1998 года
N  35-ЗКО  "О  статусе  глав  муниципальных  образований  и других выборных
должностных  лиц  местного  самоуправления  в Курской области" (для Главы),
решением  Курского  городского  Собрания от 21 октября 2011 года N 216-4-РС
"Об  утверждении Положения о статусе депутата Курского городского Собрания"
(для депутата)
    прошу  приостановить  (возобновить,  продлить,  установить  вновь)  мне
выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности) на
основании ________________________________________________________________.
 (решение о замещении (оставлении) государственных должностей, должностей
государственной гражданской службы, муниципальных должностей муниципальной
 службы, муниципальной службы, органов МСЭ об установлении степени утраты
            способности к трудовой деятельности на новый срок)
К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
    (копия решения о замещении (оставлении) государственных должностей,
  должностей государственной гражданской службы, муниципальных должностей
       муниципальной службы, муниципальной службы, копия справки МСЭ)
"__" ________ ____ г.   ___________________________
                           (подпись заявителя)
Заявление принял        ____________ ____ г.
___________________________________________________________________________
 (подпись, инициалы, фамилия и должность специалиста, принявшего документы)