Приложение к Решению от 26.06.2009 г № 115-4-РС Правила
_____________________________________
(инициалы и фамилия должностного лица
органа местного самоуправления)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
дата рождения _______________________
паспорт: серия _________ N __________
выдан _______________________________
дата выдачи _________________________
домашний адрес ______________________
____________________________________,
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Курской области от 11 декабря 1998 года
N 35-ЗКО "О статусе глав муниципальных образований и других выборных
должностных лиц местного самоуправления в Курской области" (для Главы),
решением Курского городского Собрания от 21 октября 2011 года N 216-4-РС
"Об утверждении Положения о статусе депутата Курского городского Собрания"
(для депутата)
прошу назначить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости
(инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О
трудовых пенсиях в Российской Федерации" либо досрочно оформленной в
соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в
Российской Федерации".
О поступлении на государственную должность Российской Федерации или
субъекта Российской Федерации, должность федеральной гражданской службы,
должность государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации,
выборную муниципальную должность, муниципальную должность муниципальной
службы и обо всех обстоятельствах, влияющих на выплату ежемесячной доплаты
к трудовой пенсии и ее размер, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в
_______________________________________________________________________
(орган местного самоуправления)
Ежемесячную доплату к трудовой пенсии прошу перечислять через
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
лицевой счет ______________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
- копию паспорта (стр. 2 - 3; 4 - 5);
- справку органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о размере
назначенной трудовой пенсии по старости (инвалидности);
- копию решения об освобождении от должности;
- копию трудовой книжки.
"__" _____________ г. _______________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы принял:
"__" ________ ____ г. _____________________ _______________________________
(дата принятия) (подпись специалиста) (фамилия, инициалы принявшего)