Приложение к Решению от 28.04.2009 г № 102-4-РС Положение
Опросный лист для поименного опроса граждан
ВОПРОС: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________?
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Адрес
места
жительства |
Паспорт
или
заменяющий
его
документ |
Решение
(поставить
любой знак
в одном из
квадратов) |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
|
|
|
|
|
за |
против |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Опросный лист удостоверяю: ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
документа лица, осуществляющего опрос)
________________________
(Подпись и дата)