Приложение к Постановлению от 07.11.2008 г № 346

Регистрационный
номер:

Дата
│ подачи: │  │  │  │  │  │  │

заполняется секретарем Конкурсной комиссии при регистрации заявки

└─────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе проектов общественно полезных
(социальных) программ, представленных общественными
объединениями на соискание областного
государственного гранта

1. Полное название объединения:

2. Название программы (проекта):

3. Направление деятельности по программе (проекту):
(укажите только главную позицию)

4. В рамках какой номинации Конкурса реализуется программа:
(укажите не более одной)

5. Краткое описание программы (проекта):

6. Сроки выполнения программы (проекта):

7. Территория реализации программы (проекта) (указать город, округ, район):

8. Руководитель программы (проекта):

9. Уполномоченное лицо (руководитель) общественного объединения:

10. Продолжительность программы (проекта) (месяцев):	Дата начала:	Дата окончания:

11. Общий бюджет программы (проекта), (тыс. руб.):	Внебюджетные средства, в т.ч.:		Запрашиваемые средства, (тыс. руб.):
	Собственные средства, (тыс. руб.):	Привлеченные средства, (тыс. руб.):

12. Банковские реквизиты:

______________________________/ Ф.И.О. уполномоченного лица (руководителя)
общественного объединения/
_____________________________/ Ф.И.О. руководителя программы (проекта)
______________________________________________________
Ф.И.О. секретаря конкурсной комиссии