Приложение к Решению от 18.09.2008 г № 61-4-РС Правила

                                      _____________________________________
                                      (инициалы и фамилия должностного лица
                                          органа местного самоуправления)
                                      от __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                      _____________________________________
                                      дата рождения _______________________
                                      паспорт: серия _________ N __________
                                      выдан _______________________________
                                      дата выдачи _________________________
                                      домашний адрес ______________________
                                      ____________________________________,
                                      телефон _____________________________
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с Законом Курской области "О статусе глав  муниципальных
образований и других  выборных должностных  лиц местного  самоуправления  в
Курской области" прошу  назначить мне,  замещавшему должность Главы  города
Курска, ежемесячную доплату к  трудовой пенсии по  старости (инвалидности),
назначенной  в  соответствии с  Федеральным  законом  "О трудовых пенсиях в
Российской Федерации" либо  досрочно оформленной в  соответствии с  Законом
Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".
    О поступлении на  государственную  должность  Российской Федерации  или
субъекта Российской  Федерации,  должность федеральной гражданской  службы,
должность государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации,
выборную муниципальную  должность,  муниципальную  должность  муниципальной
службы и обо всех обстоятельствах, влияющих на выплату  ежемесячной доплаты
к трудовой пенсии и ее размер, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в
___________________________________________________________________________
Ежемесячную доплату к трудовой пенсии прошу перечислять через
___________________________________________________________________________
          (ОАО "Банк Москвы", Курскпромбанк, Сбербанк РФ, УФПС)
___________________________________________________________________________
лицевой счет ______________________________________________________________
    К заявлению прилагаю:
    - копию паспорта (стр. 2 - 3; 4 - 5);
    - справку органа,  осуществляющего  пенсионное  обеспечение, о  размере
назначенной трудовой пенсии по старости (инвалидности);
    - копию решения об освобождении от должности Главы;
    - копию трудовой книжки.
"__" ______________ г. ___________________
                       (подпись заявителя)
Заявление и документы принял:
"__" _______________ г. ____________________ ______________________________
     (дата принятия)   (подпись специалиста) (фамилия, инициалы принявшего)
___________________________________________________________________________
Заявление и документы принял:
"__" _______________ г. ____________________ _____________________________
     (дата принятия)   (подпись специалиста) (фамилия инициалы принявшего)