Приложение к Приказу от 27.06.2008 г № 281 Порядок
| Комитет здравоохранения Курской области
Государственное медицинское учреждение
"Курская областная клиническая больница"
Центр медицины катастроф
Тел. 35-48-26, 35-49-71 |
Сопроводительный лист N __________
Транспортировка больного из лечебного учреждения
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя __________________________________ Отчество ___________________________
Возраст ____________ лет ____________ мес. ____________ дней
Адрес _____________________________________________________________________
Транспортирован из ________________________________________________________
указать наименование ЛПУ
Диагноз врача-консультанта ЦМК ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________
Доставлен в _______________________________________________________________
указать наименование ЛПУ
Время "__" час "__" мин. Дата "__" ________20__ г.
Врач _________________________________ Подпись ____________________________
Ф.И.О. разборчиво
Медсестра ____________________________ Подпись ____________________________
Ф.И.О. разборчиво