Приложение к Приказу от 19.06.2008 г № 272 Порядок

Представляют:Сроки
представления

СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН   <*>
за ________________ 20__ г.
(месяц)

учреждения здравоохранения,
осуществляющие дополнительную
диспансеризацию работающих граждан:

┤     │Форма N 12-Д-3-М│                │     └────────────────┘                │10 числа месяца,│     Утверждена приказом

- органу управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации;

орган управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации:
- Минздравсоцразвития России

следующего      │  Минздравсоцразвития Россииза отчетным     │  от                    N                │20 числа месяца,│  ┌──────────────────────┐следующего      │  │     ежемесячная      │за отчетным     │  └──────────────────────┘

Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения _________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Код
формы  по   ОКУД      отчитывающегося
учреждения
по ОКПО

Код

вид
деятельности
по   ОКВЭД

территории
по   ОКАТО

министерства
(ведомства),
органа управления
по ОКОГУ

--------------------------------

<*> Сведения представляются нарастающим итогом.
1.Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан
(1000)

	N строки	Число учреждений здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию
		всего	из них:	Число организаций, прикрепленных к учреждениям здравоохранения для прохождения дополнительной диспансеризации
			в полном объеме собственными силами	на договорной основе в связи с отсутствием
				необходимого диагностического оборудования	необходимых специалистов	необходимых специалистов и диагностического оборудования
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего	01

2.Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
(2000)

	N строки	Число граждан	Распределение граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, по группам состояния здоровья
		подлежащих дополнительной диспансеризации	прошедших дополнительную диспансеризацию за отчетный период (законченный случай)	проходящих дополнительную диспансеризацию в отчетном периоде (незаконченный случай)	I группа практически здоровые	II группа риск развития заболеваний	III группа нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторнополиклинических условиях	IV группа нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах	V группа нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	01

--------------------------------
<*> Графа 3 заполняется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

3.Результаты дополнительной диспансеризации
работающих граждан
(3000)

Заболевания и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	N строки	Код заболевания по МКБ-10	Число заболеваний, впервые выявленных у граждан во время дополнительной диспансеризации
1	2	3	4
Туберкулез	1	A15 - A19
Злокачественные новообразования:
органов пищеварения	2	C15 - C26
трахеи, бронхов, легкого	3	C33 - C34
кожи	4	C43 - 44
молочной железы	5	C50
женских половых органов	6	C50 - C58
предстательной железы	7	C61
лимфатической и кроветворной ткани	8	C81 - C96
Анемия	9	D50 - D64
Сахарный диабет	10	E10 - E14
Ожирение	11	E66
Нарушения обмена липопротеидов	12	E78
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	13	I10 - I15
Ишемические болезни сердца	14	I20 - I25
Повышенное содержание глюкозы в крови	15	R73
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования легких	16	R91
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования молочной железы	17	R92
Отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечно-сосудистой системы	18	R94.3

"__" __________________ г.
________________________    Руководитель __________ _______________________
   (фамилия, номер                       (подпись)   (расшифровка подписи)
 телефона исполнителя)