Приложение к Приказу от 22.08.2014 г № 86

                                    Заявка
     __________________________________________________________________
     (наименование муниципального образования, регионального оператора)
       на предоставление государственной поддержки в виде субсидии
          на проведение капитального ремонта общего имущества
                        в многоквартирных домах

кв. м, тыс. рублей

N п/п	Адрес многоквартирного дома, на проведение капитального ремонта которого предоставляется субсидия	Общая площадь	Жилая площадь	Площадь нежилых помещений	Стоимость капитального ремонта	Запланированный объем субсидии из областного бюджета	Долевое финансирование капитального ремонта многоквартирного дома в ____ году
							Средства бюджета муниципального образования	Средства собственников многоквартирного дома
1	2	3	4	5		6	7	8
NN/ пп
	Итого

Глава муниципального образования
или руководитель фонда           __________ /_______/ "__" ________ 20__ г.
регионального оператора                                     (дата)